OD ADMINISTRATORÓW! Udostępniamy ten formularz do testów technicznych, dlatego prosimy, go jeszcze nie wypełniać. Wszystkie zapisy przesłane nam przez poniższy formularz zostaną 9 września usunięte.


*) pola obowiązkowe

Dane osobowe:

Imię *
Nazwisko *
Numer telefonu *
+48
Szukaj
    Adres e-mail *

    Adres korespondencyjny:

    Ulica *
    Numer domu *
    Kod pocztowy *
    Numer mieszkania
    Miejscowość *

    Regulamin *

    Zapoznałem/łam się z Regulaminem Akademii Kreatywnego Seniora (Link do regulaminu)


    Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w związku z udziałem w zajęciach w Akademii Kreatywnego Seniora

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Akademie Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi w związku z udziałem w zajęciach w Akademii Kreatywnego Seniora

    Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych *

    Wyrażam zgodę


    Klauzula informacyjna

    Zgodnie z art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO) informuję, że:

    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Akademia Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi, z siedzibą:  91-726 Łódź ul. Wojska Polskiego 121; Kontakt w sprawie przetwarzania danych osobowych : iodo@asp.lodz.pl.
    2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie zgody na przetwarzanie danych , w celu udziału w zajęciach Akademii Kreatywnego Seniora, zwanej dalej AKS.
    3. Dane osobowe są przetwarzane przez Administratora w  formie papierowej i elektronicznej ,
    4. Dane osobowe mogą zostać przekazane do podmiotów wspierających Administratora w świadczeniu usług drogą elektroniczną na podstawie zawartej z takim podmiotem umowy powierzenia przetwarzania danych; Administrator jest obowiązany przekazać dane organom państwa na żądanie  wynikające z  przepisów prawa;
    1. Pani/Pana dane osobowe zawarte w „formularzu osobowym uczestnika Akademii Kreatywnego Seniora” będą przechowywane przez okres udziału w zajęciach AKS, natomiast dane zawarte w dokumentach potwierdzających wniesienie opłaty będą przechowywane przez okres 5 lat, tj. wymagany przepisami ustawy z 29 września 1994 r. o rachunkowości ( t.j. DzU. z 2023, poz. 120 ze zm.).
    2. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
      1. prawo dostępu do treści swoich danych  oraz otrzymywania ich kopii,
      2. prawo sprostowania (poprawiania) swoich danych,
      3. prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed momentem cofnięcia zgody; cofnięcie zgody na przetwarzanie danych oznacza rezygnację z dalszego udziału w zajęciach AKS.

    Ma Pani/Pan prawo do złożenia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy prawa.

    Klauzula informacyjna *

    Zapoznałem/łam się z Klauzulą informacyjną


    Oświadczenie o zgodzie na wykorzystanie wizerunku

    Uczestnik AKS wyraża niniejszym zgodę na wykorzystanie swojego wizerunku utrwalonego na fotografiach stanowiących dokumentację fotograficzną oraz materiałach filmowych stanowiących dokumentację wideo z zajęć AKS, wernisaży i innych aktywności, przez Akademię Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi – we wszelkich materiałach dotyczących Akademii Kreatywnego Seniora, tj. w materiałach drukowanych, w tym w katalogu wydawanym przez Akademię Sztuk Pięknych w Łodzi związanym z ww. AKS, w publikacjach w prasie i mediach ogólnopolskich i lokalnych, materiałach elektronicznych, w tym publikacjach w prasie i mediach ogólnopolskich i lokalnych, na stronach internetowych Akademię Sztuk Pięknych w Łodzi, w tym na profilu Facebook i Instagram Akademię Sztuk Pięknych w Łodzi, wprowadzanie do pamięci komputera i utrwalania utworów na nośnikach elektronicznych z zastrzeżeniem, że fotografie zawierające wizerunek będą wykorzystywane zawsze w kontekście AKS lub w celu promocji ASP w Łodzi.

    Zgoda na wykorzystanie wizerunku *

    Wyrażam zgodę


    Oświadczenie dotyczące zgody na przedstawienie zgłoszonej pracy

    Uczestnik AKS wyraża niniejszym nieodpłatnie zgodę na przedstawienie przez Akademię Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi, wykonanej przez niego pracy w ramach wystaw uczestników AKS – na stronach internetowych Akademii Sztuk Pięknych w Łodzi, w katalogu związanym z ww. wydarzeniami oraz na ekspozycjach w ASP pracy Uczestnika AKS w trakcie ich trwania.

    Zgoda na przedstawienie zgłoszonej pracy *

    Wyrażam zgodę


    Oświadczenie dotyczące praw autorskich w przypadku prac indywidualnych

    Uczestnik AKS oświadcza niniejszym, że wykonana przez niego praca w ramach zajęć AKS jego autorstwa i przysługują mu w stosunku do tej pracy wyłączne i nieograniczone prawa majątkowe i osobiste. Uczestnik oświadcza, że praca ta jest utworem w pełni samodzielnym, nieinspirowanym cudzymi utworami oraz nie narusza żadnych praw osób trzecich, w tym w szczególności autorskich praw majątkowych osób trzecich. Uczestnik zobowiązuje się niniejszym do zaspokojenia wszelkich ewentualnych roszczeń osób trzecich wynikłych z naruszenia przysługujących im praw autorskich do jego pracy, a także zobowiązuje się zwolnić Akademię Sztuk Pięknych im Władysława Strzemińskiego w Łodzi z wszelkiej odpowiedzialności z tego tytułu wobec osób trzecich w przypadku naruszenia ich praw.

    Oświadczenie dotyczące praw autorskich w przypadku prac indywidualnych *

    Wyrażam zgodę


    Oświadczenie dotyczące praw autorskich w przypadku praz zespołowych

    Uczestnik AKS oświadcza niniejszym, że wykonana przez niego praca w ramach zajęć AKS jest jego współautorstwa i przysługują mu w stosunku do tej pracy łącznie ze współtwórcą wyłączne i nieograniczone prawa majątkowe i osobiste. Uczestnik oświadcza, że praca jest utworem w pełni samodzielnym, nieinspirowanym cudzymi utworami oraz nie narusza żadnych praw osób trzecich, w tym w szczególności autorskich praw majątkowych osób trzecich. Uczestnik zobowiązuje się niniejszym do zaspokojenia wszelkich ewentualnych roszczeń osób trzecich wynikłych z naruszenia przysługujących im praw autorskich do tej pracy, a także zobowiązuje się zwolnić Akademię Sztuk Pięknych im Władysława Strzemińskiego w Łodzi z wszelkiej odpowiedzialności z tego tytułu wobec osób trzecich w przypadku naruszenia ich praw.

    Oświadczenie dotyczące praw autorskich w przypadku praz zespołowych *

    Wyrażam zgodę


    Zgoda na korzystanie z przekazanych materiałów

    Uczestnik AKS wyraża niniejszym nieodpłatnie i nieodwołalnie zgodę na korzystanie przez Akademię Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi, z nadesłanych przez Uczestnika materiałów tj. fotografii prac wraz z ich opisami w celu organizacji wystawy uczestników AKS przez Akademię Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi. Zgoda obejmuje rozpowszechnianie ww. materiałów w związku z wystawą w materiałach promocyjnych, w tym w katalogu wydawanym przez ASP w Łodzi, publikacjach w prasie i mediach ogólnopolskich i lokalnych, materiałach elektronicznych, w tym publikacjach w prasie i mediach ogólnopolskich i lokalnych, na stronach internetowych ASP w Łodzi, na profilu Facebook ASP w Łodzi, wprowadzanie do pamięci komputera i utrwalanie utworów na nośnikach elektronicznych. Zgoda jest udzielona na czas nieokreślony.

    Zgoda na korzystanie z przekazanych materiałów *

    Wyrażam zgodę


    Pouczenie!

    Brak wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, akceptacji regulaminu oraz pozostałych zgód uniemożliwi poprawne przesłanie formularza zgłoszeniowego, a tym samym udział w zajęciach Akademii Kreatywnego Seniora.


    Ważna informacja!

    Po przesłaniu zgłoszenia otrzymasz automatyczną wiadomość potwierdzającą przyjęcie zgłoszenia w systemie. Jeśli nie otrzymasz automatycznej wiadomości w przeciągu 30 minut od przesłania zgłoszenia niezwłocznie powiadom o zaistniałej sytuacji Akademię Kreatywnego Seniora mailem na adres: seniorzy@asp.lodz.pl lub telefonicznie 42 25 47 610.

    Uwaga! Wypełnienie i przesłanie formularza zgłoszeniowego do udziału w zajęciach Akademii Kreatywnego Seniora nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się na nie. Z uwagi, iż o kolejności zakwalifikowania się decyduje kolejność wpłat na konto Akademii opłaty za cały semestr, zapis zostanie potwierdzony oddzielnym mailem, po zaksięgowaniu wpłaty w przeciągu kilku dni.

    Zapoznanie się z informacją *

    Zapoznałam/em się z powyższą informacją